Palabras clave: Validación de una prueba, educación médica, desarrollo moral, juicio moral.

Desde esta perspectiva, es esencial encontrar la forma para evaluar el desarrollo moral y, específicamente, conocer los instrumentos para su exploración. Existen cuestionarios para estimar las competencias morales y el desarrollo moral; uno de ellos es la Entrevista del juicio moral de Kohlberg (Kohlberg, Power y Higgins, 2002) y las versiones modificadas de la misma, como la Escala de reflexión socio-moral de Gibbs (Basinger y Gibbs, 1987); otro es el Test de competencia moral de Rest (Defining Issues Test, DIT, versión original en inglés de Rest, 1979).

El primero fue desarrollado por Lawrence Kohlberg en 1958 y consiste en el planteamiento de una serie de dilemas, tales como el de Heinz y la medicina (Heinz steals the drug), donde el individuo evaluado debe tomar una decisión frente al conflicto planteado. Lo verdaderamente relevante en esta prueba son las razones que llevan al entrevistado a tomar alguna de las decisiones frente al dilema que se le presenta. El entrevistador hace una serie de preguntas que conducen al individuo a considerar aspectos como los intereses personales y las normas que dicta la ley y la justicia, entre otros, con afirmaciones que previamente se clasificaron para corresponder a cada uno de los niveles del desarrollo moral descritos por Kohlberg. Finalmente, el entrevistador analiza las respuestas para determinar el nivel de desarrollo del juicio moral del entrevistado, que puede ser preconvencional, convencional o posconvencional (Crain, 1985), como puede apreciarse en la Tabla I.

Tabla I. Las seis etapas del juicio sobre la justicia de Lawrence Kohlberg, con normas y operaciones de la mente

También se cuenta con la prueba Erasmo (Villegas, 1994, 1998, 2002), la cual, según la opinión de su autora, integra la evaluación del aspecto cognoscitivo del juicio moral con las opiniones del encuestado acerca de los sentimientos morales y las consecuencias morales que prevé con su acción hipotética frente al dilema expuesto.

En cuanto a instrumentos para evaluar las competencias morales específicas de los estudiantes de Medicina, existe la versión original en inglés de la prueba de Hebert, Meslim y Dunn (1992). Esta prueba consta de viñetas clínicas, útiles para determinar la sensibilidad ética de los estudiantes de esta disciplina. En ella se busca establecer los principios éticos involucrados en cada una de las situaciones presentadas y, específicamente, determinar si los estudiantes identifican los principios de autonomía, beneficencia y justicia en cada viñeta. A la fecha de realización de este estudio, no se encontró una versión de la misma validada en idioma español (Rest, 1979; Hebert, Meslim y Dunn, 1992; Self, Baldwin y Wolinsky, 1992; Savulescu, Crisp, Fulford y Hope, 1999).

La Prueba Defining Issues Test (DIT) (Rest, 1979) formula una serie de problemas y dilemas sociomorales, desarrollados por James Rest y sus colaboradores de la Universidad de Minnesota desde 1979, sobre la base de la teoría de Kohlberg. La forma en que están planteados permite la flexibilización de la estructura rígida de los seis estadios del desarrollo del juicio moral de Kohlberg, además fundamenta la naturaleza social del desarrollo de la moralidad, a partir de elaboraciones conceptuales de autores del enfoque neo-kohlbergiano (Barba, 2002).

A partir de las respuestas del sujeto evaluado, frente a los dilemas planteados en la prueba DIT, se identifica la correspondencia entre éstas y el nivel de desarrollo moral posconvencional de Kohlberg (estadios 5 y 6). Posteriormente, se determina el Índice P, un puntaje que se calcula con los valores asignados en el instructivo de la prueba (Rest, 1979). Este es el indicador más usado de la prueba DIT, se expresa en porcentaje y determina la importancia que el sujeto concede a los principios morales más avanzados al considerar un dilema social.

Esta prueba fue escrita originalmente en inglés y para su utilización se requiere autorización directa de la Universidad de Minnesota (Rest, 1979). Se han desarrollado dos versiones, una de seis historias y otra de tres. Ambas se tradujeron al español y están en proceso de validación en México (Barba, 2001, 2002; Romo, 2004). La consistencia interna, según el Alfa de Cronbach para la prueba en inglés fue 0.7 en la versión larga, y entre 0.74 y 0.76 en la versión corta. Recientemente, en Venezuela también se validó la versión corta en español. Los autores venezolanos obtuvieron un coeficiente de confiabilidad test-retest de Pearson de 0.65 y un Alfa de Cronbach de 0.71 (Zerpa y Ramírez, 2004).

La prueba DIT también se ha aplicado en investigaciones realizadas con estudiantes de Medicina estadounidenses. Los resultados mostraron diferencias significativas en el puntaje P entre los distintos semestres. En un estudio se encontró un puntaje P promedio de 47.7 para el primer año, 53.7 para el segundo y 56.5 para el tercero, lo que muestra un incremento del indicador con el avance en la formación médica (Self, Olivarez y Baldwin, 1998). Sin embargo, estos hallazgos difieren de lo encontrado en la mayoría de los artículos de la literatura revisados, donde a medida que avanzaba el semestre de formación médica disminuía el nivel de desarrollo moral (Self y Baldwin, 1998).

Otras investigaciones revisadas contienen evidencias de una mejoría significativa del juicio moral después de una intervención educativa con diferentes herramientas pedagógicas, como clases de ética médica (Self, Baldwin y Wolinsky, 1992) o discusión de casos (Self, Olivarez y Baldwin, 1998).

El primer objetivo fue hacer la validación de la prueba y determinar el comportamiento de los ítems de la misma. Para llevar a cabo este proceso, se citó a los alumnos en un horario concertado previamente con los coordinadores de cada semestre, como parte de las actividades de su formación integral, por lo que la asistencia era obligatoria. La hoja de respuestas del COPS fue diseñada para calificación mediante lector óptico, y en ella se garantizó el anonimato del encuestado para estimular la veracidad en sus respuestas. Con ellas se creó una base de datos en Excel y el análisis estadístico se realizó con el programa SPSS 14.0 para Windows.

En este estudio, para establecer la confiabilidad de la prueba, se determinó el Alfa De Cronbach del COPS, versión breve mexicana del DIT, adaptada por las autoras. También se determinó el comportamiento de los ítems de la prueba al aplicarla a los estudiantes de Medicina de la Universidad del Rosario en Bogotá, Colombia, en 2006.

1.1 Determinación de la confiabilidad de las respuestas del COPS

La versión breve del DIT en español utilizada, incluía tres historias: Armando y la medicina, El periódico escolar y El dilema del médico. Esta última se consideró de mayor importancia por plantear un dilema relacionado con la eutanasia. La aplicación y calificación de la prueba se realizó a partir de las instrucciones del manual original de la misma. Para ello, se llevó a cabo, en primer lugar, el cotejo interno con el fin de descartar las pruebas que no cumplían con el nivel mínimo de confiabilidad en las respuestas. Uno de los componentes de la confiabilidad es el puntaje M, que está dado por la calificación que el sujeto asigna a ciertos ítems en cada historia y que, aunque aparentan tener gran importancia para el análisis del dilema por el uso de un vocabulario de alto nivel de sofisticación, en realidad su significado carece de validez para la prueba y no corresponde a las etapas de desarrollo de razonamiento moral de Kohlberg. Se descartaron los cuestionarios con puntajes M mayores de 4, según la guía del autor para la calificación de la versión breve de la prueba.

Otro componente de la evaluación de la confiabilidad de las respuestas son dos exámenes de consistencia interna. El primero consiste en revisar la segunda sección de respuestas de cada historia. Si más de nueve ítems resultaban calificados con el mismo nivel de importancia en dos historias, el cuestionario debía descartarse.

Finalmente, el segundo cotejo de consistencia revisó los dos ítems calificados como más importantes en la tercera sección de cada historia. Si uno de ellos estaba categorizado como el más importante, no debía existir ningún otro al que se le asignara mayor importancia en la segunda sección de respuestas. Si un ítem se clasificaba como el segundo en importancia en la tercera sección de respuestas, el único que podía tener mayor importancia en la segunda sección era el que se había catalogado como el más importante. Aquí se descartó el cuestionario que en cualquier historia tuviera más de ocho inconsistencias, o si había una inconsistencia en las tres historias.

A continuación se presentan los resultados de la primera sección, donde el encuestado debía tomar una decisión frente al dilema planteado.

• En la historia Armando y la medicina, un total de 46.2% (n=412) creyó que Armando no debía robar la medicina; 27.7% (n=247) consideró que Armando debía robar la medicina; 26% (n=232) estuvo indeciso; y 5 estudiantes (0.6%) no respondieron esta parte.
• En la historia El periódico escolar, 82.6% (n= 740) consideró que el director no debía suspender el periódico; 10.1% (n=90) opinó que el director debía suspender el periódico; 6.5% (n=58) estuvo indeciso; y 0.9% (n=8) no suministró esta información.
• En la historia El dilema del médico, 35% (n=303) opinó que el médico debería dar la sobredosis que hiciera morir a la paciente; 33% (n=286) consideró que el médico no debería dar la sobredosis; 32% (n=277) estuvo indeciso; y 3% (n=22) no dio esta información.

En la segunda sección de la prueba, los 12 ítems de cada historia debían ser calificados por el sujeto evaluado en cuanto al nivel de importancia que éste les asignaba para enfrentar el dilema social que se le planteaba. Los niveles están calificados con escala tipo Likert (0-4), desde ninguna, hasta muchísima importancia. Cada uno de los ítems corresponde a un estadio de desarrollo del razonamiento moral: no tiene significado (ítem M) o es un ítem antisistema (anti-establishment) (ítem A).

En la historia Armando y la medicina, los ítems calificados con la mayor importancia (calificación promedio superior a 3) correspondían a los estadios 6 y 5, equivalentes al nivel posconvencional del desarrollo moral y al estadio 2 del nivel de razonamiento pre-convencional. Estos ítems mostraron heterogeneidad en las respuestas con una desviación estándar (DE) cercana a 1. Los calificados con poca importancia (promedios inferiores a 1.5), correspondían al estadio 3 (nivel convencional), al estadio 5A (nivel posconvencional), ítem anti-sistema o ítem A, irrelevante; mostraron mayor heterogeneidad en las respuestas con respecto a los mejor calificados (DE mayor que 1). El resto de los ítems obtuvo calificaciones de importancia moderada y los valores de desviación estándar evidenciaron heterogeneidad (ver Tabla II).

En la segunda narración, El periódico escolar, los promedios más altos corresponden a los ítems de nivel posconvencional con desviaciones estándar que evidencian también respuestas heterogéneas. En cuanto a los ítems con promedios de calificación bajos, ocurrió algo similar a lo obtenido en la primera historia, la calificación más baja fue para un ítem sin relevancia, seguido de uno de nivel convencional, y las respuestas fueron heterogéneas (ver Tabla II).

En El dilema del médico los ítems con mayor calificación promedio tuvieron menor heterogeneidad en las respuestas, por ejemplo, el de nivel 5B posconvencional, mientras que el de menor calificación, de nivel 2, muestra alto grado de heterogeneidad en sus respuestas (Tabla II).

Tabla II. Media aritmética y desviación estándar de cada ítem de las tres historias del COPS en estudiantes de Medicina de la Universidad del Rosario, en segundo semestre de 2006

Para el análisis de confiabilidad del COPS con la prueba estadística Alfa de Cronbach, se utilizó el programa informático SPSS. La muestra del estudio quedó conformada por 706 registros, luego de que el programa descartara los cuestionarios que carecían de la información requerida. La prueba COPS breve (tres historias), mostró un Alfa de Cronbach global de 0.766. Se evidenció estabilidad en la congruencia interna de la prueba, ya que el Alfa de Cronbach obtenido no dependió predominantemente en forma exclusiva de un solo ítem del cuestionario (Tabla III).

La congruencia interna de la prueba fue muy homogénea, pues la variación en el Alfa de Cronbach fue mínima cuando se eliminaba alguno de los ítems de las tres historias, lo que significa que la confiabilidad de la prueba se explica por el conjunto de ítems que componen las tres historias (Tabla III). Por otro lado, al calcular el Alfa de Cronbach para cada narración por separado, la disminución del indicador estadístico era mayor, lo que provocó la pérdida de la confiabilidad de la prueba obtenida con las tres historias.

Respecto a los promedios de calificación de los ítems de nivel posconvencional obtenidos en las tres historias, llama la atención la distinta distribución que mostraron los puntajes de cada una, como se puede observar en la Tabla II. Mientras las dos primeras narraciones tuvieron dos ítems de nivel posconvencional con un alto valor promedio, en la tercera esto sólo ocurrió con un ítem posconvencional.

Este hecho puede explicarse por el contenido específico del dilema moral descrito en cada historia, el cual podría facilitar o no la decisión y también por la importancia asignada a cada ítem. Así, mientras en la primera narración los valores enfrentados son la preservación de la vida versus la comisión de un delito de robo de propiedad privada, en la segunda el dilema enfrenta la defensa de la libertad de expresión versus la defensa del principio de autoridad. Finalmente, en el dilema de la tercera historia se enfrenta una situación que implica una decisión difícil acerca de la eutanasia y la libertad para la autodeterminación de la vida de una persona con enfermedad terminal. En la literatura revisada no se encontró mención alguna acerca de estos aspectos del DIT.

Tabla III. Análisis de Confiabilidad del COPS, coeficiente Alfa de Cronbach en estudiantes de Medicina de la Universidad del Rosario, Colombia, en 2006

El Defining Issues Test (DIT) breve, de James Rest (1979), en su versión mexicana breve titulada Cuestionario de Opinión sobre Problemas Sociales (COPS) (Barba 2001), adaptada por las autoras, mostró una aceptable medida de confiabilidad, con un Alfa de Cronbach de 0.766 al aplicarlo a los estudiantes de Medicina de la Universidad del Rosario, en Bogotá, Colombia.

Barba, B. (2002). Influencia de la edad y de la escolaridad en el desarrollo del juicio moral. Revista Electrónica de Investigación Educativa, 4 (2), 23-25.

Basinger, K. S. y Gibbs, J. C. (1987). Validation of the sociomoral reflection objective measure-short form. Psychological Reports, 61, 139-146.

Crain, W. C. (1985). Theories of development. Nueva York: Prentice-Hall.
Hebert, P., Meslin, E. M. y Dunn, E. V. (1992). Measuring the ethical sensitivity of medical students: a study at the University of Toronto. Journal of Medical Ethics, 18, 142-147.

Jaramillo, R. y Martínez, R. (2004). Evaluación del desarrollo moral en instituciones educativas oficiales (Documento interno de trabajo). Manuscrito no publicado, Ministerio de Educación Nacional, Bogotá, Colombia.

Kohlberg, L., Power, F. C. y Higgins, A. (2002). La educación moral (2a. reimp.). Barcelona: Gedisa.

Rest, J. (1979). Developing in judging moral issues. Minneapolis, MN: University of Minnesota Press.

Romo, J. M. (2004). Juicio moral en estudiantes de bachillerato. Un diagnóstico. Revista Iberoamericana de Educación, 35 (1). Consultado el 29 de mayo de 2007 en: http://www.rieoei.org/edu_val17.htm

Savulescu, J., Crisp, R., Fulford, K. W. M. y Hope, T. (1999). Evaluating ethics competence in medical education. Journal of Medical Ethics, 25 (5), 367-368.

Self, D. J. y Baldwin, D. C. Jr. (1998). Does medical education inhibit the development of moral reasoning in medical students? A cross-sectional study. Academic Medicine, 73 (10), 91-93.

Self, D. J., Baldwin, D. C. y Wolinsky, F. D., (1992). Evaluation of teaching medical ethics by assessment of moral reasoning. Medical Education, 26,178-184.

Self, D. J., Olivarez, M. y Baldwin, D. C. (1998). Clarifying the relationship of medical education and moral development. Academic Medicine, 73, 517-520.

Villegas, M. (1994). Validación de un modelo para explicar y predecir la acción moral (Informe final). Manuscrito no publicado, Colciencias, Bogotá, Colombia.

Villegas, M. (1998). Nueva validación de un modelo para predecir la acción moral (Informe final). Manuscrito no publicado, Colciencias, Bogotá, Colombia.

Villegas, M. (2002). Educación para el desarrollo moral. Bogotá, Colombia: UNIANDES.

Zerpa, C. y Ramírez, J. (2004). Un instrumento de medición del desarrollo moral para estudiantes universitarios: Defining Issues Test (DIT). Revista de Pedagogía, 25 (74), 427-450.